Mở rộng phạm vi quyền lợi đang trở thành một trong những yêu cầu quan trọng trong quá trình hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Trong đó, cập nhật danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán có tác động trực tiếp tới khả năng tiếp cận các phương pháp điều trị mới của người bệnh, đặc biệt với những bệnh cần điều trị dài ngày, chi phí lớn.

Việc mở rộng quyền lợi được kỳ vọng giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh, song cũng đặt ra yêu cầu sử dụng hiệu quả nguồn lực và bảo đảm tính bền vững của quỹ.

Theo kế hoạch trước đây, Thông tư sửa đổi danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế dự kiến ban hành trong tháng 6 và triển khai từ quý III. Đến nay, dự thảo vẫn đang được hoàn thiện.

Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung Thông tư 20/2022 về danh mục thuốc bảo hiểm y tế và lấy ý kiến các đơn vị liên quan, dự kiến ban hành trong năm nay. Một trong những nội dung đáng chú ý là đề xuất bổ sung các thuốc điều trị ung thư, bệnh mạn tính, bệnh hiếm, đồng thời điều chỉnh điều kiện và tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc đang có trong danh mục.

Trong đợt cập nhật đang được nghiên cứu, dự kiến có 84 thuốc mới được xem xét bổ sung, trong đó có 30 thuốc điều trị ung thư, chủ yếu là thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng và thuốc miễn dịch. Nếu được bổ sung, những thuốc này có thể mở thêm cơ hội điều trị cho người bệnh, nhất là trong bối cảnh y học đang phát triển nhanh, nhiều thuốc và phương pháp điều trị mới mang lại hiệu quả cao hơn nhưng chi phí cũng rất lớn.

Đây chính là một trong những thách thức của quá trình mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế. Việc bổ sung thuốc mới không đơn thuần là kéo dài danh mục thuốc được thanh toán mà phải giải quyết đồng thời yêu cầu tiếp cận điều trị của người bệnh và khả năng cân đối nguồn lực của quỹ.

Một danh mục thuốc bảo hiểm y tế hiệu quả trước hết phải theo kịp sự phát triển của y học. Trong khi các thuốc mới, công nghệ mới liên tục xuất hiện, việc cập nhật danh mục nếu diễn ra chậm có thể tạo ra khoảng cách giữa khả năng điều trị mà y học đã đạt được với khả năng tiếp cận thực tế của người bệnh.

Khoảng cách này càng rõ với bệnh nhân ung thư, bệnh hiếm và một số bệnh mạn tính. Nhiều phương pháp điều trị mới có thể mang lại thêm lựa chọn, cải thiện hiệu quả điều trị hoặc chất lượng cuộc sống, nhưng chi phí vượt quá khả năng tự chi trả của không ít gia đình.

Khi thuốc đã được cấp phép và có nhu cầu sử dụng trong điều trị nhưng chưa kịp được đưa vào phạm vi thanh toán, người bệnh có thể phải tự chi trả, trì hoãn hoặc thậm chí không đủ khả năng tiếp tục điều trị. Bởi vậy, bên cạnh các đợt rà soát định kỳ, cơ chế cập nhật danh mục cần đủ linh hoạt để những thuốc thực sự có giá trị điều trị được xem xét kịp thời.

Thông tư 37/2024/TT-BYT đã tạo khuôn khổ cho việc xây dựng, cập nhật danh mục và thanh toán thuốc bảo hiểm y tế. Vấn đề đặt ra là tổ chức thực hiện các quy định này hiệu quả, từng bước hình thành cơ chế cập nhật thường xuyên hơn, gắn với sự phát triển của khoa học và nhu cầu điều trị thực tế.

Tuy nhiên, cập nhật nhanh không đồng nghĩa với nới lỏng tiêu chí. Danh mục thuốc được xây dựng trên cơ sở tên hoạt chất theo tên chung quốc tế (INN), đồng thời xem xét hiệu quả, chi phí, tác động ngân sách và ý kiến của các bên liên quan. Với các thuốc mới có giá rất cao, yêu cầu về bằng chứng khoa học, hiệu quả điều trị, hiệu quả chi phí và tác động đối với quỹ càng cần được đặt ra chặt chẽ.

Đánh giá công nghệ y tế, dữ liệu dịch tễ trong nước và dữ liệu hiệu quả điều trị thực tế vì vậy ngày càng có vai trò quan trọng. Những dữ liệu này không chỉ phục vụ quyết định một thuốc có được đưa vào danh mục hay không mà còn giúp xác định phạm vi, điều kiện và mức thanh toán phù hợp.

Với những thuốc chi phí đặc biệt cao, chính sách cũng có thể hướng tới các phương thức thanh toán linh hoạt hơn thay vì chỉ có hai lựa chọn “chi trả” hoặc “không chi trả”. Tỷ lệ thanh toán, điều kiện sử dụng và nhóm người bệnh được hưởng có thể được thiết kế phù hợp với giá trị điều trị và khả năng nguồn lực.

Sau khi một thuốc được đưa vào danh mục, hiệu quả thực tế cũng cần tiếp tục được theo dõi và đánh giá. Nếu dữ liệu cho thấy thuốc mang lại hiệu quả tốt, phạm vi hoặc mức thanh toán có thể tiếp tục được xem xét. Ngược lại, chính sách cần có khả năng điều chỉnh khi hiệu quả không tương xứng với chi phí hoặc thị trường xuất hiện lựa chọn điều trị tốt hơn.

Điều này đòi hỏi tăng cường kết nối dữ liệu giữa cơ quan bảo hiểm y tế, bệnh viện, cơ quan quản lý dược và các đơn vị nghiên cứu, qua đó tạo nền tảng cho quyết định chi trả dựa trên bằng chứng thực tế.

Thách thức lớn nhất khi mở rộng danh mục thuốc vẫn là nguồn lực. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, dân số già hóa, gánh nặng bệnh không lây nhiễm lớn hơn, trong khi nhiều thuốc và công nghệ điều trị thế hệ mới có chi phí rất cao. Quỹ bảo hiểm y tế vì vậy phải đáp ứng đồng thời yêu cầu mở rộng quyền lợi và duy trì khả năng chi trả lâu dài.

Nghị quyết 72-NQ/TW xác định yêu cầu cải cách tài chính y tế, bảo đảm hiệu quả, bền vững của chính sách bảo hiểm y tế và giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh. Điều này đặt ra yêu cầu không chỉ mở rộng phạm vi được hưởng mà còn phải nâng cao hiệu quả sử dụng từng đồng của quỹ.

Trước hết, cần tiếp tục mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế, quản lý tốt nguồn thu, hạn chế tình trạng trốn đóng, chậm đóng và sử dụng quỹ tiết kiệm, hiệu quả. Một hệ thống có độ bao phủ rộng tạo nền tảng quan trọng cho nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người bệnh, người trẻ với người cao tuổi và người có khả năng đóng góp với những nhóm cần được hỗ trợ.

Cùng với mở rộng nguồn lực, dư địa đáng kể nằm ở khả năng sử dụng sức mua của quỹ bảo hiểm y tế. Với những thuốc có giá trị lớn, các giải pháp như đàm phán giá, mua sắm tập trung, thỏa thuận chia sẻ rủi ro hoặc thanh toán dựa trên kết quả điều trị có thể được nghiên cứu và triển khai phù hợp. Khi một quỹ đại diện cho số lượng rất lớn người tham gia để đàm phán, khả năng tạo ra mức giá tốt hơn cũng lớn hơn so với từng người bệnh tự tiếp cận thuốc.

Đối với một số thuốc đặc biệt đắt tiền, việc huy động thêm những nguồn lực hợp pháp ngoài quỹ bảo hiểm y tế cũng có thể được tính toán. Cơ chế đồng tài trợ giữa bảo hiểm y tế, ngân sách nhà nước và các nguồn lực khác nếu được thiết kế minh bạch có thể tạo thêm cơ hội tiếp cận các phương pháp điều trị chi phí cao mà không đặt toàn bộ sức ép lên một nguồn quỹ.

Quyết định 844 của Thủ tướng cũng đặt ra yêu cầu đa dạng, mở rộng các nguồn thu, bảo đảm bền vững và phát triển quỹ bảo hiểm y tế để từng bước mở rộng phạm vi quyền lợi, qua đó giảm gánh nặng chi phí y tế cho người dân.

Bảo đảm tính bền vững của bảo hiểm y tế cũng không thể chỉ giải quyết ở khâu thanh toán thuốc và dịch vụ khi người dân đã mắc bệnh. Đầu tư cho phòng bệnh, sàng lọc, phát hiện và điều trị sớm có ý nghĩa trực tiếp đối với hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế. Khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm, cơ hội điều trị thường tốt hơn, đồng thời có thể giảm nhu cầu sử dụng những phương pháp can thiệp phức tạp, kéo dài và chi phí lớn ở giai đoạn muộn.

Do đó, mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế trong dài hạn cần được nhìn nhận theo một chuỗi liên tục, từ phòng bệnh, phát hiện sớm đến điều trị và quản lý bệnh lâu dài, thay vì chỉ tập trung vào mở rộng danh mục thuốc.

Trong thời gian tới, quá trình tiếp tục hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế được kỳ vọng tạo thêm dư địa mở rộng quyền lợi cho người tham gia nhưng vẫn bảo đảm nguồn lực và tính bền vững của quỹ.