Đây là tài liệu hướng dẫn kỹ thuật nghiệp vụ quan trọng, áp dụng cho các cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm xã hội và Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong quá trình tổ chức thực hiện.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tình hình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cả nước tăng mạnh.

Theo Bộ Y tế, việc lập và điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cũng như xác định phần chi vượt dự kiến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, phải tuân thủ đúng quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đồng thời, tài liệu hướng dẫn cũng có thể được tham khảo trong quá trình rà soát, xác định các khoản chi vượt dự kiến chi của năm 2024, với điều kiện bảo đảm đúng quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Cụ thể, trước ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm lập dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm kế hoạch tiếp theo, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đồng thời, cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế hoặc cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn gửi Sở Y tế tỉnh, thành phố nơi ký hợp đồng để theo dõi; các cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành liên quan.

Đối với việc xác định số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chủ động rà soát, phát hiện và gửi cảnh báo kịp thời tới các cơ sở khám, chữa bệnh về tình trạng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao trong tháng hoặc trong quý, đặc biệt khi mức chi vượt bình quân của các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình đa khoa hoặc chuyên khoa.

Trên cơ sở đó, các cơ sở khám, chữa bệnh phải chủ động rà soát, kiểm tra các khoản chi tăng cao theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan bảo hiểm xã hội; xác định rõ nguyên nhân chủ quan, khách quan; xây dựng và triển khai các giải pháp khắc phục những bất cập (nếu có), đồng thời gửi văn bản báo cáo kết quả rà soát và giải pháp đã thực hiện tới cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng.

Bộ Y tế lưu ý, trong thời hạn 15 ngày kể từ khi cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo số quyết toán quý IV và số chi vượt dự kiến, cơ sở khám, chữa bệnh phải có văn bản thuyết minh cụ thể các nguyên nhân dẫn đến việc vượt dự kiến chi, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội và Sở Y tế nơi ký hợp đồng.

Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh để rà soát, đánh giá nguyên nhân, đối chiếu mức tăng chi phí so với bình quân của các cơ sở cùng cấp trên địa bàn hoặc toàn quốc, cũng như so với cùng kỳ năm trước.

Việc rà soát cũng bao gồm xem xét các kết luận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán và xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) liên quan đến chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trên cơ sở tổng hợp các nội dung này, các bên thống nhất xác định những khoản chi vượt dự kiến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện quyết toán, thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy định pháp luật.

Trường hợp các bên không thống nhất được về số chi vượt dự kiến được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, cơ sở khám, chữa bệnh có quyền kiến nghị bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, Sở Y tế xem xét hoặc tổng hợp báo cáo Bộ Y tế để giải quyết theo thẩm quyền.

Thời gian rà soát, xác định các khoản chi vượt dự kiến được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được thực hiện từ ngày 16/3 đến hết ngày 31/5 hằng năm, căn cứ mốc thời gian cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kết quả giám định và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý IV theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tình hình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cả nước tăng mạnh. Đến ngày 10/11/2025, cả nước có hơn 162 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 6,8% so cùng kỳ năm 2024.