Bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng

Với một số nhóm bệnh trước đây chưa được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh nay có thể được chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Tuy vậy, mức thanh toán này chỉ áp dụng trong các trường hợp pháp luật quy định, phụ thuộc vào loại cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, cùng mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người.

Trước ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành.

Danh mục này được quy định kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh tự đi khám ngoại trú chưa được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí.

Từ ngày 1/7, quyền lợi được chia theo hai mức. Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi. Các bệnh, nhóm bệnh còn lại được quỹ thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay cho quy định chưa thanh toán trước đó.

Người bệnh cần phân biệt rõ 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi lần khám trái tuyến, cũng không tính trên toàn bộ hóa đơn.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, điểm mới này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, hỗ trợ thêm chi phí cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám ngoại trú. 

Người bệnh vì thế cần phân biệt rõ, 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi lần khám trái tuyến, cũng không tính trên toàn bộ hóa đơn.

Những cơ sở y tế được áp dụng chính sách mới

Mức thanh toán 50% mức hưởng áp dụng khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở khám, chữa bệnh cụ thể.

Nhóm thứ nhất là cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Nhóm thứ hai là cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật. Nhóm này không bao gồm cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện.

Nhóm thứ ba là cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Như vậy, người có thẻ bảo hiểm y tế không thể mặc nhiên đến bất kỳ bệnh viện nào để khám ngoại trú trái tuyến rồi được quỹ thanh toán 50% mức hưởng. Cơ sở khám phải thuộc nhóm được quy định, đồng thời chi phí phát sinh phải nằm trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Bà Nguyễn Lan Hương lưu ý, “50% mức hưởng” không có nghĩa quỹ bảo hiểm y tế trả 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng với chi phí thuộc phạm vi được hưởng, theo giá dịch vụ và điều kiện thanh toán.

Chẳng hạn, người bệnh có mức hưởng bảo hiểm y tế 80%. Khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả tương đương 40% chi phí nằm trong phạm vi được hưởng. 

Các khoản ngoài phạm vi bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự trả.

Mức thanh toán cụ thể được xác định theo nhiều căn cứ: cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh; bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng bảo hiểm y tế ghi nhận với từng người bệnh; cùng phạm vi chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Để bảo đảm quyền lợi ở mức cao nhất, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn nên khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. 

Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên hỏi trước cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để nắm rõ nhóm cơ sở, phạm vi quyền lợi và mức thanh toán áp dụng.