Đây là bước điều chỉnh chính sách lớn, nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia, đồng thời siết chặt quản lý thẻ bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể. Trong đó, nội dung được nhiều người quan tâm nhất là quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế, điều kiện được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ, và các trường hợp bị thu hồi hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ.

Ảnh minh họa.

Một điểm mới nổi bật trong Nghị định lần này là việc người tham gia bảo hiểm y tế, đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi nếu tổng mức đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Đây được xem là chính sách mang tính hỗ trợ sâu rộng, đặc biệt với những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, điều trị dài ngày. Khác với quy định trước đây, thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục giờ đây có thể được tính ngay cả khi có sự gián đoạn không quá 90 ngày.

Ngoài ra, những trường hợp đặc thù như người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài, người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ, trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ, hay người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp… cũng được ghi nhận là tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Trong các tình huống mà cơ quan bảo hiểm chưa thể xác định đầy đủ thời gian tham gia trên hệ thống dữ liệu, người tham gia có thể cung cấp hồ sơ giấy tờ hợp pháp như sổ bảo hiểm xã hội, quyết định xuất ngũ hoặc giấy xác nhận công tác để được đảm bảo quyền lợi theo quy định.

Đáng chú ý, người từng công tác trong quân đội, công an, lực lượng cơ yếu hoặc dân quân thường trực, sau khi chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc, cũng được tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Một khi đã đủ điều kiện, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế tính đến hết ngày 31/12 của năm tài chính.

Trường hợp việc điều trị kéo dài từ năm này sang năm khác, quỹ bảo hiểm y tế sẽ căn cứ vào từng mốc năm tài chính để tính phần chi phí tương ứng. Nếu trong năm có điều chỉnh lương cơ sở, mức đồng chi trả sẽ được tính theo công thức mới.

Tuy nhiên, nếu người bệnh đã chi trả vượt mức trước khi có sự điều chỉnh thì vẫn được giữ nguyên quyền lợi và không phải đóng thêm.

Cũng trong Nghị định 188, mức hưởng bảo hiểm y tế tiếp tục được phân định rõ theo nhóm đối tượng. Theo đó, người thuộc nhóm chính sách xã hội như người có công với cách mạng, người thuộc hộ nghèo và một số nhóm đặc biệt sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Trong khi đó, các đối tượng khác như học sinh, sinh viên, người lao động, hộ cận nghèo… sẽ được chi trả 80% trong phạm vi quyền lợi.

Riêng đối với lực lượng quân đội, công an và người làm công tác cơ yếu khi khám chữa bệnh tại các cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an, mức hưởng được áp dụng theo các quy định đã được nêu tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP và được sửa đổi bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP.

Một điểm rất đáng chú ý khác là Nghị định 188 đã quy định rõ 5 trường hợp người dân dù chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế tại thời điểm khám chữa bệnh vẫn được thanh toán chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế.

Cụ thể, đó là trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ nhưng có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin có giấy hẹn và giấy tờ tùy thân hợp lệ; người đi cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế; người có thẻ nhưng bị mất, hỏng hoặc sai thông tin và chưa kịp điều chỉnh; và cuối cùng là người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp thẻ.

Trong các trường hợp này, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm phối hợp cùng cơ quan Bảo hiểm xã hội để xác minh mã số bảo hiểm y tế hợp lệ và thực hiện thanh toán theo đúng mức hưởng tương ứng.

Đây là bước tiến quan trọng trong cải cách hành chính, giúp khắc phục các vướng mắc trước đây khi nhiều người không được thanh toán chỉ vì thiếu hoặc mất thẻ tại thời điểm khám chữa bệnh.

Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi, Nghị định 188 cũng siết chặt việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đặc biệt trong các tình huống có gian lận.

Thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị thu hồi nếu người có tên trong thẻ không còn thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế hoặc bị phát hiện gian lận thông tin khi cấp thẻ như khai sai đối tượng hoặc sai mức hưởng.

Ngoài ra, nếu người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám chữa bệnh, cơ sở y tế có trách nhiệm báo cáo vi phạm cho cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện biện pháp xử lý.

Trong những trường hợp này, thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng, và chỉ được mở lại hoặc trả lại khi người vi phạm đã hoàn thành nghĩa vụ nộp phạt và thực hiện đầy đủ các biện pháp khắc phục hậu quả theo quy định của pháp luật. Cơ quan bảo hiểm xã hội cũng có trách nhiệm thông báo rõ ràng cho người tham gia khi thực hiện thu hồi hoặc khóa thẻ.

Với việc Nghị định 188/2025/NĐ-CP chính thức có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam đang có những bước chuyển mạnh mẽ cả về chính sách lẫn cách thức vận hành.

Những quy định mới không chỉ góp phần mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi ngày càng đầy đủ cho người dân, mà còn nâng cao tính minh bạch, kỷ cương trong công tác quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Người dân và các cơ sở y tế cần chủ động cập nhật thông tin, tuân thủ các quy định mới để không bị gián đoạn quyền lợi và góp phần sử dụng hiệu quả nguồn lực y tế chung.