Bên cạnh việc điều chỉnh mức thanh toán đối với người bệnh khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, Bộ Y tế đang nghiên cứu bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới vào danh mục chi trả và xây dựng quy định để Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ.

Chính sách Bảo hiểm y tế đang tiếp tục được hoàn thiện theo hướng mở rộng quyền lợi, giảm chi phí khám chữa bệnh và tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Trả lời kiến nghị của cử tri về việc nâng mức hưởng, mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh không đúng tuyến và bổ sung thuốc thuộc phạm vi chi trả, Bộ Y tế cho biết Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã mở rộng đáng kể quyền lợi đối với người tham gia tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở không đúng đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện theo quy định về chuyển người bệnh.

Theo đó, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong một số trường hợp, gồm khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định.

Chính sách cũng quy định mức thanh toán 100% mức hưởng đối với một số nhóm người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn và người sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu theo điều kiện áp dụng.

Đối với khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, mức thanh toán dao động từ 50% đến 100% mức hưởng theo lộ trình và điều kiện quy định. Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu được thanh toán 40% mức hưởng, trừ những đối tượng được áp dụng mức cao hơn.

Riêng các cơ sở cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng khi điều trị nội trú và 50% mức hưởng đối với khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình.

Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 1/7/2026, người tham gia Bảo hiểm y tế được Quỹ thanh toán 50% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu nếu đáp ứng điều kiện quy định.

Bên cạnh đó, Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định 62 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên sâu và 105 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển. Quy định này góp phần giảm thủ tục hành chính, tạo thuận lợi cho người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp.

Đại diện Bộ Y tế cho biết, đang tiếp tục nghiên cứu xây dựng nghị định về tăng mức hưởng và phạm vi hưởng Bảo hiểm y tế theo lộ trình, xác định đối tượng ưu tiên phù hợp với mức đóng và khả năng cân đối của Quỹ. Đồng thời, cơ quan này sẽ đánh giá tác động để đề xuất sửa đổi toàn diện Luật Bảo hiểm y tế.

Cùng với mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh, Bộ Y tế đang rà soát danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế, trong đó có một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới và thuốc sinh học.

Theo đó, danh mục thuốc hiện hành tương đối rộng so với mức đóng. Thông tư số 20/2022/TT-BYT quy định 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, chia thành 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Danh mục thuốc y học cổ truyền gồm 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền.

Đáng chú ý, danh mục được xây dựng chủ yếu theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không liệt kê toàn bộ hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm thực tế có thể được Quỹ thanh toán lớn hơn số lượng hoạt chất, thuốc nêu trong danh mục.

Trong quá trình rà soát, Bộ Y tế dự kiến bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng và thuốc miễn dịch có hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên, tỷ lệ thanh toán sẽ được xem xét trên cơ sở khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế.

Một nội dung đáng chú ý khác là dự thảo Thông tư quy định đối tượng, điều kiện, mức thanh toán và danh mục dịch vụ kỹ thuật khám sức khỏe định kỳ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả mà Bộ Y tế đang xây dựng.

Theo Dự thảo, các nhóm đối tượng dự kiến được Quỹ thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ gồm người cao tuổi, người khuyết tật, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người có công, người mắc bệnh mạn tính và người sinh sống tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số, miền núi, vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, đặc khu theo điều kiện quy định.

Nhóm được đề xuất hưởng quyền lợi còn có người tự đóng Bảo hiểm y tế theo khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế; sinh viên, học viên sau đại học, trẻ em tại các cơ sở giáo dục mầm non, học sinh phổ thông và một số đối tượng khác.

Bộ Y tế đề xuất Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tối đa một lần khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra sức khỏe trong một năm đối với mỗi người.

Đối với người trên 18 tuổi, tổng mức thanh toán tối đa được đề xuất là 350.000 đồng/người/năm, bao gồm tiền công khám, chi phí dịch vụ kỹ thuật và cập nhật hồ sơ quản lý sức khỏe theo lộ trình cân đối Quỹ.

Danh mục dự kiến chi trả gồm nhiều nội dung khám và xét nghiệm cơ bản như công thức máu, đường máu, creatinin, mỡ máu, men gan, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng và chụp X-quang ngực thẳng. Trong đó, tiền công khám tối đa 105.200 đồng; xét nghiệm công thức máu tối đa 51.700 đồng; xét nghiệm đường máu và creatinin tối đa 23.300 đồng mỗi loại; xét nghiệm triglyceride, cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol tối đa 29.100 đồng mỗi loại.

Đối với người từ 6 đến 18 tuổi, mức thanh toán khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe đầu năm học được đề xuất tối đa 250.000 đồng/người/năm; trẻ em dưới 6 tuổi là 200.000 đồng/người/năm.

Bộ Y tế lưu ý, các mức trên là giới hạn thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế, không phải khoản tiền chi trực tiếp cho người tham gia. Chi phí thực tế phụ thuộc vào những dịch vụ được thực hiện và thuộc phạm vi chi trả. Người dân yêu cầu thêm dịch vụ ngoài danh mục sẽ tự thanh toán phần phát sinh.

Đáng chú ý, nếu qua khám sức khỏe định kỳ phát hiện bệnh và người tham gia được chỉ định điều trị ngay, chi phí điều trị tiếp theo vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán căn cứ phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

Dự thảo cũng đề xuất tổ chức khám sức khỏe định kỳ tại các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện hoặc triển khai lưu động tại cơ quan, tổ chức và nơi cư trú. Với người khuyết tật nặng, đặc biệt nặng, người trên 80 tuổi hoặc người tại cơ sở bảo trợ xã hội không thể đến cơ sở y tế, hoạt động khám có thể được tổ chức tại nơi cư trú tùy điều kiện thực tế.

Để hạn chế xét nghiệm trùng lặp, bác sỹ có thể sử dụng lại kết quả khám, xét nghiệm trước đó nếu còn phù hợp. Dữ liệu khám sức khỏe dự kiến được cập nhật vào Sổ sức khỏe điện tử, liên thông với các lần khám chữa bệnh, phục vụ quản lý và theo dõi sức khỏe lâu dài.

Việc mở rộng phạm vi thanh toán cho hoạt động khám sức khỏe định kỳ đánh dấu định hướng chuyển từ tập trung chi trả điều trị sang tăng cường phát hiện sớm, dự phòng và quản lý sức khỏe. Nếu được thông qua, chính sách sẽ tạo thêm điều kiện để người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời hỗ trợ quản lý bệnh mạn tính và giảm gánh nặng chi phí điều trị về lâu dài.

Tuy nhiên, các nội dung về khám sức khỏe định kỳ và bổ sung thuốc thế hệ mới hiện vẫn trong quá trình nghiên cứu, xây dựng chính sách. Mức hưởng, phạm vi chi trả và điều kiện áp dụng cụ thể sẽ được xác định theo văn bản chính thức sau khi ban hành.