Ung thư đang trở thành một trong những thách thức lớn nhất đối với hệ thống y tế cũng như mỗi gia đình Việt Nam. Không chỉ đối mặt với nguy cơ tử vong, nhiều người bệnh còn phải gánh chịu chi phí điều trị kéo dài, trong đó các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại thường có giá thành rất cao, vượt quá khả năng chi trả của không ít gia đình.

Ảnh minh họa.

Trong bối cảnh đó, Bộ Y tế đang lấy ý kiến về Dự thảo Thông tư sửa đổi, bổ sung quy định liên quan đến phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế, với nhiều đề xuất được đánh giá là thiết thực đối với người bệnh ung thư.

Điểm đáng chú ý nhất là mở rộng danh mục bệnh lý được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán kỹ thuật chụp PET/CT và bổ sung thêm một số xét nghiệm chỉ điểm ung thư quan trọng. Nếu được thông qua, đây sẽ là bước tiến quan trọng trong việc cập nhật chính sách Bảo hiểm y tế theo kịp sự phát triển của y học hiện đại, đồng thời giảm đáng kể gánh nặng chi phí điều trị cho người bệnh.

Theo Dự thảo, Bộ Y tế đề xuất bổ sung người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư thực quản vào nhóm được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí chụp PET/CT.

Đây đều là những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc và tử vong cao tại Việt Nam. Việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, khả năng di căn cũng như hiệu quả điều trị có ý nghĩa quyết định trong lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng cho người bệnh.

Theo đề xuất, người bệnh đã được chẩn đoán xác định ung thư nhưng các phương pháp lâm sàng khác chưa làm rõ được giai đoạn bệnh, tình trạng tái phát, di căn hoặc cần đánh giá đáp ứng điều trị sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tối đa một lần trong vòng 12 tháng theo mức giá dịch vụ kỹ thuật hiện hành.

Không chỉ mở rộng đối tượng được hưởng, Bộ Y tế cũng đề xuất điều chỉnh tần suất thanh toán đối với bệnh nhân u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin.

Theo đó, người bệnh thuộc nhóm này có thể được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tối đa bốn lần chụp PET/CT trong vòng 24 tháng đầu kể từ thời điểm phát hiện bệnh để phục vụ quá trình theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

So với quy định hiện hành, đây được đánh giá là sự điều chỉnh phù hợp hơn với thực tiễn điều trị, giúp bác sĩ có thêm công cụ theo dõi diễn biến bệnh một cách chính xác, đồng thời tạo điều kiện để người bệnh được tiếp cận các kỹ thuật y học hiện đại mà không phải quá lo lắng về chi phí.

Không chỉ dừng ở kỹ thuật chụp PET/CT, dự thảo Thông tư còn bổ sung thêm một số xét nghiệm chỉ điểm tế bào ác tính vào phạm vi được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả.

Trong đó có xét nghiệm định lượng CA 19-9, một chỉ điểm ung thư được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị đối với nhiều bệnh ung thư đường tiêu hóa như ung thư đại trực tràng, gan, tụy và đường mật.

Việc bổ sung các xét nghiệm này được kỳ vọng sẽ giúp bác sỹ có thêm cơ sở theo dõi diễn biến bệnh, phát hiện sớm nguy cơ tái phát cũng như đánh giá hiệu quả điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ung thư.

Theo Bộ Y tế, những nội dung sửa đổi lần này nhằm thay thế các quy định tại Thông tư số 35/2016, văn bản đã được áp dụng gần 10 năm và bộc lộ nhiều bất cập trước sự phát triển nhanh của khoa học công nghệ trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị ung thư.

PET/CT hiện được xem là một trong những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất trong lĩnh vực ung thư. Bằng cách kết hợp hình ảnh chuyển hóa và cấu trúc giải phẫu, kỹ thuật này giúp phát hiện tổn thương với độ chính xác cao, đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện di căn, theo dõi đáp ứng điều trị cũng như phát hiện tái phát sớm.

Tuy nhiên, chi phí mỗi lần chụp PET/CT hiện dao động khoảng từ 20 đến 25 triệu đồng. Đây là khoản chi không nhỏ đối với nhiều gia đình, đặc biệt trong bối cảnh người bệnh còn phải chi trả nhiều khoản khác như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, thuốc điều trị đích hay chăm sóc hỗ trợ.

Liên quan đến công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế,  từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Trước đây, nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến chưa được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, vì vậy quy định mới được kỳ vọng sẽ giúp giảm đáng kể chi phí điều trị và tạo điều kiện thuận lợi hơn để người dân tiếp cận các dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu thực tế.

Làm rõ hơn quy định này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của từng đối tượng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Theo ví dụ được Bộ Y tế đưa ra, bệnh nhân thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, nếu đi khám trái tuyến với tổng chi phí một lần khám là 1 triệu đồng tại bệnh viện được xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 500.000 đồng. Như vậy, người bệnh chỉ còn phải tự chi trả 500.000 đồng.

Tương tự, với bệnh nhân thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, nếu tổng chi phí khám là 1 triệu đồng thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 400.000 đồng và người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Không chỉ mở rộng phạm vi hưởng, nhiều quyền lợi bảo hiểm y tế cũng được điều chỉnh theo mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu tổng chi phí của một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.

Bà Trần Thị Trang cho biết, đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo quy định.

Trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Ví dụ, người bệnh có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng. Nếu thuộc trường hợp được chẩn đoán xác định và điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ 370.000 đồng, người bệnh không phải chi trả thêm bất kỳ khoản nào.

Trong khi đó, nếu thuộc trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định tại điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 148.000 đồng, phần còn lại 222.000 đồng do người bệnh tự chi trả.

Một trong những nhóm được hưởng lợi đáng kể từ chính sách mới là người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên.

Theo quy định, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở.

Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 15,18 triệu đồng. Chính sách này có ý nghĩa đặc biệt đối với những người mắc bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo hoặc phải điều trị kéo dài bởi sẽ giúp giảm đáng kể áp lực tài chính trong quá trình điều trị.

Ngoài ra, mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia. Theo đó, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng.

Các quy định mới cũng làm rõ cơ chế thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp đặc thù như người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu, hoặc chưa xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định.

Mức thanh toán được xác định theo tỷ lệ mức lương cơ sở nhằm bảo đảm hài hòa giữa quyền lợi của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ.