Theo Bộ Y tế, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 129/NQ-CP về việc điều chuyển thuốc, vật tư, sinh phẩm đã mua từ nguồn ngân sách nhà nước cho phòng, chống dịch Covid-19 nhưng chưa sử dụng hết để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh, hạn chế tối đa lãng phí.

Bộ Y tế vừa có văn bản gửi Sở Y tế các địa phương, các bệnh viện, viện trực thuộc Bộ Y tế và Y tế các bộ, ngành hướng dẫn áp dụng Nghị quyết số 129/NQ-CP liên quan đến bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, để làm rõ thêm việc áp dụng liên quan đến bảo hiểm y tế, Bộ Y tế hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc thanh quyết toán đối với thuốc, vật tư, sinh phẩm đã mua cho phòng, chống dịch chuyển sang khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội và thu số tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đối với các thuốc, vật tư, sinh phẩm thuộc danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán thuộc phạm vi được hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế theo đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổng hợp chi phí tiền thuốc, vật tư, sinh phẩm thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế vào bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng tháng;

Tổng hợp báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng quý, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để thanh toán, quyết toán theo đúng quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật bảo hiểm y tế.

Số tiền thu được do quỹ bảo hiểm y tế chỉ trả và số tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp ngân sách nhà nước theo quy định.

Bộ Y tế đề nghị các đơn vị trên phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh toán, quyết toán và nộp ngân sách nhà nước số tiền thu được theo đúng quy định; đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Nghị quyết 129 của Chính phủ giao Bộ Y tế, UBND các tỉnh, TP trực thuộc Trung ương chỉ đạo Sở Y tế, cơ quan chức năng kiểm tra, giám sát việc triển khai thực hiện liên quan đến giá, thanh quyết toán, bảo đảm theo đúng quy định của pháp luật, hiệu quả, không để xảy ra tiêu cực, thất thoát, lãng phí.

Báo cáo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, 6 tháng đầu năm, toàn quốc có 64,2 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng 29,2% so với 6 tháng đầu năm 2022.

Tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cả nước là 46.236 tỷ đồng, tăng 23,4%, số chi khám chữa bệnh đề nghị bảo hiểm xã hội thanh toán tăng 16,2%.

Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú bình quân toàn quốc 6 tháng 2023 là 10%, tăng 1,7% so với cùng kỳ năm trước, trong đó có nhiều tỉnh, thành phố có tỷ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung toàn quốc.

Dự kiến ước chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán Thanh tra chính phủ giao, trong đó một số tỉnh vượt cao là: Vĩnh Phúc 116,7%, Phú Thọ 115,7%, Thanh Hoá 113,3%, TT Huế 111,8%, Bắc Ninh 111,5%, Kiên Giang 111,4%, Đồng Tháp 110,7%, Nghệ An 110,6%, Hà Nội 110,4%, Đăk Lắk 110,2%, Cà Mau 110,0%, Đồng Nai 110,0%,Thái Bình 109,7%, Quảng Ninh 109,6%.

Tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế thời gian qua cũng là vấn đề nan giải. Theo thống kê từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thời gian qua, cơ quan này đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Hành vi này xuất phát từ ba phía: Người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở y tế và chính cán bộ, nhân viên giám định. Hệ thống giám định Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện nhiều hình thức trục lợi bảo hiểm y tế như mượn thẻ đi khám, chữa bệnh, khám bệnh tới hơn 100 lần trong một năm; mượn thông tin của bác sĩ để chỉ định kéo dài ngày nằm viện.

Đặc biệt, có một trường hợp từ tháng 9 năm trước đến đầu tháng 8 năm nay đi khám tới 249 lần tại tám cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau, được cấp phát 155 thuốc uống với tổng cộng hơn 11 nghìn viên.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, rất nhiều trường hợp, chúng tôi phát hiện có hành vi mượn thẻ của người đã chết để đi khám, chữa bệnh.

Có những trường hợp đã cắt toàn bộ tử cung nhưng năm tháng sau lại sinh con hoặc đẻ thường nhưng năm tháng sau lại tiếp tục đẻ thường. Đó là những cái bất hợp lý trong chỉ định điều trị mà chúng tôi căn cứ vào dữ liệu, phát hiện ra.

Để ngăn chặn tình trạng này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đưa ra nhiều giải pháp như thực hiện hiệu quả quy trình giám định bảo hiểm y tế kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám, chữa bệnh.

Các chuyên gia nhấn mạnh, tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế vẫn diễn ra do các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều kẽ hở.

Chẳng hạn, không có văn bản nào hạn chế số lần khám của người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian ngắn.

Về mặt chính sách, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã kiến nghị Bộ Y tế điều chỉnh các quy định của Luật Bảo hiểm y tế về giao quyền cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc ký hợp đồng, thương thảo hợp đồng với cơ sở y tế. Cũng như Bộ cần ban hành các quy trình, quy chuẩn phù hợp.

“Về mặt kỹ thuật, cơ quan cũng đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng các công nghệ tiên tiến nhằm giám sát quản lý chi bảo hiểm y tế. Các cơ sở y tế cần minh bạch, cung cấp đầy đủ thông tin chính xác”, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất.